Web問診票
お名前
生年月日
どのような目的で来院されましたか？（複数選択可）
体調不良
けが
痛み
かゆみ
湿疹
アトピー
ニキビ
いぼ
水虫
うおのめ
多汗
巻き爪
眼瞼下垂
粉瘤摘出
ほくろ除去
紹介状持参
継続処方
健診指摘
花粉症
減量漢方
男性自費
予防接種
美容内服
美容注射
プラセンタ
ピアス
まつ毛美容液
その他
どのような症状がありますか？ワクチン、自費診療の方はご希望の内容を記入してください。
原因に心当たりはありますか？
通院中の病院はありますか？
ない
ある
病名、病院名、薬剤名（お薬手帳は診察室にてご提示ください）を記入ください。
入院したり、手術を受けたことがありますか？
ない
ある
病名、病院名、手術名、時期、期間などをご記入ください。
アレルギーはありますか？
ない
ある
何が原因でアレルギーが発生しましたか？どんな症状が現れましたか？
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